	결재	접수자	검토T	승인p
통보방법(방문수령,우편)
	시험·검사 의뢰서
의뢰인	업체명		대표자명
소재지
우편물 수령지	□ 상동 □ 기타( )
전화번호		FAX번호
전자계산서 (필수사항)	사업자번호		성적서 부수
담당자명		□ 국문 부	□ 영문 부
연락처		품목제조신고/보고번호
E.mail
※ 부가가치세법 제16조 및 동법시행령 제53조2항에 의거
의뢰목적	□ 품목제조신고(보고)용 검사	□ 자가품질위탁검사	□ 수출
□ 정부기관제출(제출처: )
□ 참고(기준규격외)
시료정보	□ 시(반)제품	□ 원료(원물) □ 표시사항 없음(소분)
□ 완제품(부적합 시 식약처 통보)	□ 기타( )
참고사항	□ 분석기기 출력물 □ 3반복 □ 수입사전테스트
제품명 (시료명)	유형	시료량 (용량/ 개수)	포장 단위	보관방법 (실온/냉장/냉동)	제조일자/ 제조번호	소비기한/ 유통기한	의뢰항목	상태 (정상/ 파손 /운송상태)
								접수자 확인
자가품질검사를 위탁함에 있어 식품위생법 시행규칙 제31조 1항(자가품질검사기준) 관련[별표12] 4호에 따라 위 제품의 규격․기준 중
식품첨가물 ( )을(를) 사용하지 않으므로 제외시켜 주시기 바랍니다.	의뢰인 : (서명 또는 인)
자가품질검사항목 ( )을(를) 자체적으로 검사를 실시하여 제외시켜 주시기 바랍니다.	의뢰인 : (서명 또는 인)
(재)홍천메디칼허브연구소 「식품 등에 관한 시험·검사업무 규정」 제5장 제22조에 의거하여 위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다.
			년	월	일
			의뢰인		(서명 또는 인)
(재)홍천메디칼허브연구소장 귀하	수수료	(원)
HIMH-QP-16-F01(02)