	결재	접수자	검토T	승인P
통보방법(인편,우편)
	시험·검사 의뢰서
의뢰인	업체명		대표자명
소재지
우편물 수령지	□ 상동 □ 기타( )
전화번호
FAX번호
전자계산서 (필수사항)	사업자번호
담당자명
연락처
E.mail	@
※ 부가가치세법 제16조 및 동법시행령 제53조2항에 의거
의뢰목적	□ 품목제조신고(보고)용 검사	□ 자가품질위탁검사	□ 수출
□ 정부기관제출(제출처: )
□ 참고(기준규격외)
시료정보	□ 시(반)제품	□ 원료(원물)	□ 표시사항 없음(소분)
□ 완제품(부적합 시 식약처 통보)	□ 기타( )
참고사항	□ 분석기기 출력물 □ 3반복 □ 수입사전테스트
신청부수	□ 국문 부	□ 영문 부
품목제조신고번호
제품명 (시료명)	유형	시료량	포장단위	보관방법 (실온,냉장,냉동)	제조일자나 유통기한 또는 제조번호	의뢰항목
(재)홍천메디칼허브연구소 「식품 등에 관한 시험·검사업무 규정」 제5장 제22조에 의거하여 위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다.
			년	월	일
			의뢰인		(서명 또는 인)
(재)홍천메디칼허브연구소장 귀하	수수료
HIMH-QP-16-F01(00)